שם משפחה* שם פרטי* מין
תעודת זהות* תאריך לידה*
רחוב ומספר הבית* עיר* מיקוד*
טלפון בבית* טלפון נייד*
שם בית הספר* כיתה יישוב בית הספר*
שם האם* טלפון בעבודה* טלפון נייד*
שם האב* טלפון בעבודה* טלפון נייד*
דואר אלקטרוני*
מעוניין להירשם ל: תומבה* (מחנה קיץ) חוג העשרה תחרות גרוסמן
(*) עבור תומבה יש לצרף טופס אישור הורים החתום על ידי לפחות אחד מההורים והמלצה חתומה של מורה מבית הספר.
את טופס אישור ההורים יש להוריד כאן: קישור לטופס
את טופס אישור ההורים ואת ההמלצה ניתן גם לשלוח בפקס ל: 04-8293388 (נא לציין "עבור ד"ר יוסי כהן").
האם את\ה רוצה לצרף את הטפסים כאן?
לא (אשלח את הטופס וההמלצה בפקס)
כן: אישור ההורים (קובץ pdf ) המלצת המורה (קובץ pdf )
(*) שימו לב, שדות אלו הינם חובה.